Disturbo ossessivo compulsivo negli adolescenti: guida completa per genitori

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) può stravolgere la quotidianità di un adolescente e della sua famiglia. Questa guida è pensata per offrire una panoramica chiara, completa e aggiornata del problema: cos’è, come si manifesta, cosa fare e come affrontarlo, con informazioni pratiche per genitori e ragazzi.
Voglio riuscire a comunicare che parlare del Disturbo Ossessivo Compulsivo come una “malattia”, qualcosa di slegato dalla personalità globale di una persona non è una buona idea, perché ne impoverisce la comprensione.

[Questo articolo è dedicato al DOC in adolescenza. Ne ho scritto invece uno diverso sul DOC in età adulta]

Cos’è il disturbo ossessivo compulsivo (DOC)

Il DOC è un disturbo psicologico caratterizzato da alcuni elementi fondamentali:

• Ossessioni: cioè pensieri, immagini o impulsi ricorrenti e disturbanti, percepiti come intrusivi e non desiderati e consapevolmente irrazionali.
• Compulsioni: comportamenti o rituali messi in atto per ridurre l’ansia provocata da queste ossessioni, sempre con la consapevolezza che si tratta di strategie irrazionali ma vissute come necessarie.

Questi sono gli elementi cardine, ma chi ha un disturbo ossessivo compulsivo spesso ha altre caratteristiche che possono passare come inosservate ma che sono importanti.

Gli adolescenti con DOC tendono a mostrare tratti di personalità legati a perfezionismo, rigidità, elevato senso di responsabilità (e colpa), bisogno di controllo e bassa tolleranza all’incertezza, tutti fattori che contribuiscono al mantenimento del disturbo e influenzano il loro funzionamento globale.

Ad esempio, provate a pensare a quali possono essere le ricadute sulla socializzazione e la creazione di rapporti sentimentali di tratti di personalità simili se portati all’esasperazione. Più avanti vedremo più nel dettaglio questi aspetti.

Nel caso degli adolescenti, il disturbo può assumere forme diverse e non immediatamente evidenti. Soprattutto nelle fasi iniziali quello che può risaltare maggiormente sono proprio questi tratti di personalità.

Perché il DOC può emergere o peggiorare in adolescenza

Durante l’adolescenza il disturbo ossessivo compulsivo può

• esordire, cioè manifestarsi per la prima volta
• o peggiorare, cioè un DOC esordito in età infantile con sintomi lievi può diventare più grave.

Circa il 50-65% dei casi esordisce prima dei 18 anni e una percentuale ancora maggiore entro la giovane età adulta.

[Fonte 1, Fonte 2]

L’adolescenta è un periodo critico per lo sviluppo del DOC, per varie ragioni:

• sul piano biologico, il cervello degli adolescenti subisce cambiamenti importanti. Questi cambiamenti hanno a che fare anche con la regolazione emotiva, la gestione degli impulsi e le funzioni esecutive (cioè con il controllo, l’organizzazione e la regolazione delle nostre azioni). Tutti questi aspetti sono collegati ad una gestione meno efficace delle emozioni e ad una maggiore sensibilità agli stimoli ambientali come quelli che passano nel rapporto con i genitori. Se ci sono predisposizioni o stress rilevanti, lo squilibrio normale del cervello dell’adolescente può creare un terreno favorevole all’insorgere del DOC o peggiorare sintomi preesistenti.
• sul piano sociale, si tratta di un’età in cui gli adolescenti sono particolarmente “sotto esame”. Gli adolescenti impiegano una importante quantità di energie nella gestione della loro immagine di sé, nell’immagine di loro che viene proposta dagli altri, da aspettative personali, familiari e scolastiche. Questa pressione può accentuare pensieri intrusivi legati a questi aspetti della vita e, di conseguenza, un bisogno di controllo caratteristico del disturbo ossessivo compulsivo.
• sul piano emotivo, bisogna pensare che gli adolescenti stanno costruendo gli strumenti e i rapporti che permettono loro di imparare a gestire emozioni intense come colpa rabbia, paura e vergogna. Il DOC può diventare una risposta nel tentativo di trovare uno strumento di gestione delle emozioni.

Ha senso tenere separati questi tre aspetti, come se fossero farina, uova e zucchero che servono per fare una torta? No, è una piccola forzatura che ci serve per capire che il DOC è un fenomeno complesso e che non dobbiamo correre a cercare una “causa unica” o una colpa.

Questo è lo sfondo generale. Vediamo quali sono però i contenuti più caratteristici del disturbo ossessivo compulsivo in adolescenza.

Sintomi ossessivi e compulsivi più frequenti nei ragazzi

I sintomi del DOC non cambiano veramente nella sostanza, fra età adulta e adolescenza.

La funzione è sempre la stessa, che si tratti di adolescenti o di adulti: la mente mi mette davanti le cose difficili della mia vita, a cui non vorrei pensare perché mi spaventano (ossessione). Per cacciare via il pensiero devo compiere un’azione specifica che lo annulla (compulsione).

Nel contenuto, invece, ci può essere qualcosa di caratteristico dell’adolescenza: le cose che “spaventano” i ragazzi sono quelle specifiche della loro età o almeno sono influenzate da una modalità espressiva caratteristica della loro età.

Ora propongo alcuni esempi tipici, cercando di mettere l’accento sulla funzione del sintomo, più che sul fare un interminabile elenco::

Quando i sintomi riguardano controlli ripetuti (“non sono sicuro di aver fatto questo e se non l’ho fatto ci saranno conseguenze negative”) questi riguarderanno una quotidianità tipica di un adolescente:

• “Ho messo davvero il dizionario di latino nello zaino? Se non l’ho fatto prenderò quattro alla versione“.
• “Devo controllare di non essere in chiamata con quest’altro ragazzo. Se sentisse quello che dico di lui sarebbe un guaio (questo oltretutto è un piccolo sintomo ossessivo di quelli che tutti possono sviluppare occasionalmente e che si distingue da ossessioni e compulsioni vere perché quest’ultime sono più rigide, intrusive e debilitanti)”.

Il controllo può riguardare anche faccende più classiche, come “Ho chiuso la porta di ingresso? Casa verrà svaligiata e sarà colpa mia” oppure “Se non faccio questo gesto, mia madre morirà“.

L’ossessione qui è la paura di compiere un’azione “sbagliata” o, al contrario, di non aver fatto qualcosa che avrebbe impedito una qualche conseguenza negativa.

[Ne è un esempio il doc a tema religioso]

Un’altra forma di compulsione tipica dell’adolescenza può riguardare il desiderio di ricevere rassicurazioni: queste rassicurazioni vengono tipicamente “estorte” ai genitori o ad un altro adulto importante.

• “Ho sbagliato?“
• “Ho davvero fatto quella data cosa?“
• “Ho fatto bene?“
• “È normale?“

Parlo di “estorsione” di rassicurazioni perché bisogna pensare a qualcuno che ha una fame inesauribile di rassicurazioni, che non bastano mai, corrispondente ad un inestinguibile dubbio di essersi comportati male.

L’ossessione corrispondente è quella di aver fatto qualcosa di inaccettabile o pericoloso:

• Ai genitori possono essere chieste rassicurazioni su pensieri di natura sessuale. “Siamo sicuri che questo sia normale?“. Anche su aspetti molto puntuali: “È troppo se mi masturbo x volte al giorno?“.
• Ad un prete, può essere chiesto se un certo comportamento, anche apparentemente irrilevante, sia immorale: “Non ho voluto prestare una cintura a mio fratello. È peccato?“. “Ho rifiutato una ragazza che era attratta da me. L’ho ferita; sono cattivo?“
• Ad un professore può essere chiesto sia di essere rassicurati sul fatto di aver studiato a sufficienza o su altri comportamenti su cui desiderano un orientamento morale: “È sbagliato stare svegli a lungo di notte? Fa male alla salute?“. “Posso prendere la patente durante l’ultimo anno di scuola? Riesco a gestire lo studio per la patente e quello per l’esame, parallelamente?“

Lasciamo momentaneamente da parte il senso di questi pensieri e azioni e limitiamo a tenere a mente che hanno la funzione di esporre, ripetutamente, ad un contenuto mentale “proibito”.

Rimanendo in tema di contenuti mentali proibiti, abbiamo appena visto che gli altri possono essere utilizzati per ricevere una sorta di assoluzione: “Non sono sbagliato“.

A volte, questa assoluzione il ragazzo cerca di produrla da sé stesso. Questa è la funzione dei rituali:

• rituali mentali: pensieri considerati giusti possono essere utilizzati per cacciare pensieri considerati sbagliati. Un esempio classico è quello di pensieri eterosessuali che devono sconfiggere pensieri omosessuali: provo a me stesso che non ho un briciolo di attrazione omosessuale tentando di capire se scene omosessuali mi attraggono e convincendomi che sono eterosessuale al 100%.

Una puntualizzazione: questo ha molto poco a che vedere con l’orientamento sessuale, ma con il timore (o meglio, l’ossessione,) di avere dentro di sé qualcosa che si considera sbagliato. Difatti:

• rituali di lavaggio e pulizia possono avere una funzione simile. Devo lavare le mie mani, cambiare i miei vestiti, pulire le mie cose o “purificare l’aria” con dei profumi per combattere l’idea di sporcizia, più che la sporcizia o la contaminazione in sé. [Ho scritto uno specifico articolo sul doc da contaminazione]

Negli adolescenti, in quest’ultimo caso, è più frequente che vengano coinvolti i genitori.

Un ultimo esempio: anche l’ordine può essere usato per tenere a bada dei “disordini” che non sono solamente di ordine pratico.

Sul versante delle compulsioni, vedremo un ragazzo che mantiene un ordine meticoloso, che è meticoloso in quello che fa (ad esempio ciò che riguarda la scuola o una sua passione) o che è molto attento alla cura del proprio aspetto (ad esempio vuole avere la riga perfettamente al centro della testa) o che ripete gesti in modo che, in un altra situazione, definiremmo semplicemente “scaramantico”. Nel caso del DOC, sappiamo però che si tratta di azini e gesti ripetitivi che hanno lo scopo di mantenere un senso di ordine e perfezione che ha la funzione magica di annullare gli esiti negativi. Lo scopo è di nuovo quello di garantirsi un esito desiderato, dal successo scolastico all’evitamento di un evento negativo.

Di nuovo, nel caso di un adolescente con DOC, è molto più probabile che i genitori vengano coinvolti nel tentaivo di mantenere questo ordine.

Benissimo: conoscere queste categorie orientative serve soprattutto a mettersi all’erta: “cosa sta capitando a mio figlio?“

C’è un altro aspetto fondamentale della questione: queste classificazioni funzionano fino ad un certo punto.

La cosa più importante è l’individuazione del tema generale che c’è dietro a questi comportamenti e pensieri problematici.

• “Cosa gli crea ansia?“
• “Che cosa vuole evitare di pensare?“

Se ci fate attenzione, noterete immediatamente che le problematiche che abbiamo passato in rassegna hanno dei punti in comune.

Ad esempio, le varie compulsioni sembrano avere la funzione soggettiva di evitare il sentimento di colpa:

• “Faccio una certa cosa, così che qualcosa di negativo non succeda“

• Questa cosa negativa può essere sia un evento, come la morte di un genitore, che un pensiero sporco, che io stesso non accetto: qualcosa di sessuale, immorale come l’egoismo o aggressivo, come l’odio verso qualcuno.

Nel caso del disturbo ossessivo compulsivo come molti altri esempi di difficoltà psicologiche, è utile considerare i problemi psicologici come un tentativo di soluzione messo in atto da una persona. Certamente si tratta di tentativi fallimentari e che causano sofferenza.

Nel DOC la questione è:

“Dentro di me c’è qualcosa che considero sbagliato e che mi turba? Benissimo, mi impegnerò per eliminarlo“.

Quando preoccuparsi: segnali d’allarme

Due osservazioni importanti: non sempre questo tipo di comportamenti e pensieri sono evidenti e non sempre i ragazzi li lasciano vedere.

I primi segnali ad emergere possono essere indiretti.

• Evitamento scolastico o sociale improvviso: i pensieri ossessivi possono rendere faticose le interazioni e gli impegni scolastici. Il ragazzo si può vergognare dei fallimenti e dei pensieri stessi, finendo per preferire l’isolamento.
• Lunghi tempi per prepararsi o uscire: ce lo aspettiamo, che un adolescente si accampi in bagno… nel caso di adolescenti con DOC si scopre però una rigidità che va oltre al normale investimento sull’aspetto e ha può avere a che vedere con il controllo o con i rituali di pulizia.
• Irritabilità quando lo si interrompedurante un rituale: anche qui, ci aspettiamo che un adolescente possa “esplodere” per cose che ci sembrano banali, come un commento non perfettamente empatico. I genitori possono però “scoprire” un rituale proprio dall’irritazione ansiosa che scaturisce interrompendolo.
• Difficoltà a raccontare i pensieri (per vergogna o paura di essere giudicati “pazzi”): molto spesso gli adolescenti che hanno qualcosa di cui si vergognano ma hanno anche il bisogno di condividerla, spesso seminano qualche indizio. Fosse anche sottoforma di semplice tensione, irritabilità, o segretezza come quella che ci può essere nel nascondere dei rituali.

Questi sono alcuni dei segnali che possono spingere i genitori ad indagare più a fondo il disagio del ragazzo, aiutandolo a far emergere il problema.

Quando il problema emerge, bisogna fare attenzione a non limitarsi a vedere il disturbo ossessivo compulsivo come un problema limitato alle ossessioni e alle compulsioni, però.

Abbiamo già visto che i sintomi (compulsione che spegne pensiero ossessivo) rimandano ad uno schema più generale: devo controllare qualcosa per cui mi sento in colpa e di cui mi assumolo la responsabilità al di là di ogni logica razionale.

Si può dire che il ragazzo con DOC vuole soprattutto recuperare un buon rapporto con se stesso, cioè riuscirea vedersi come qualcuno di stimabile. Il problema principale è che si impone delle condizioni impossibili da soddisfare:

“Per avere una buona considerazione di me, devo assicurarmi che dentro di me non ci sia qualcosa di inaccettabile“.

La cosa brutta, inaccettabile, assumere di volta in volta una forma diversa: la sporcizia, il pensiero immorale, il pensiero sessuale, il pensiero aggressivo.

Tutte cose che possono mettere in difficoltà chiunque di noi, se ci pensiamo; per il ragazzo con DOC è materiale radioattivo di cui si deve sbarazzare con la massima urgenza.

La rigidità con cui affronta questi contenuti mentali tabù hanno delle conseguenze che vanno al di là dei sintomi.

• Un adolescente con DOC può avere bisogno di evitare situazioni scatenanti. Se l’ansia è molto forte, questo può portare a un progressivo isolamento sociale che limita il confronto con le situazioni che favoriscono la crescita normale dell’adolescente (ad es. il confronto con il gruppo dei pari);
• Allo stesso tempo, può essere particolarmente sensibile alle critiche: se un ragazzo ha una visione svalutata di sé, ad esempio perché i pensieri ossessivi lo fanno sentire particolarmente problematico, sbagliato o “pazzo”, il rapporto con gli altri può diventare particolarmente problematico. È come se alle difficoltà ossessive si aggiungessero difficoltà di socializzazione.
• Inevitabilemente, questi adolescenti dovranno sopportare ansia e stress elevati, sia primari (cioè alla base del DOC) sia secondari (cioè derivati da attività come la paura di essere scoperti durante un rituale). Un circolo vizioso, insomma.
• Un altro aspetto non secondario: il perfezionismo e la rigidità caratteristici del DOC, oltre ad essere di per se stessi un ostacolo in diversi contesti sociali fondamentali per la crescita, tendono ad aggravare l’autovalutazione negativa. “Quello che penso non va bene e il modo in cui provo a risolvere i problemi (le compulsioni) sono assurdità che non vanno bene“. Anche qui il punto è che c’è il rischio che i problemi si raddoppino: DOC e mancanza di autostima.
• Anche la ruminazione e la preoccupazione sui pensieri, i dubbi sulla loro natura e significato possono avere conseguenze negative sulla crescita dell’adolescente: la continua richiesta di rassicurazioni può avere l’effetto di esasperare esperienze di dipendenza affettiva dalla famiglia proprio nel momento dello sviluppo in cui è importante sentirsi via via più sicuri nell’esplorazione della propria autonomia.

Abbiamo di nuovo affrontato la questione in termini teorici, però.

In termini più immediatamente pratici, i genitori devono fare attenzione a diversi segnali che possono iniziare a dare un’idea della gravità:

• quanto tempo occupano i rituali? Se è molto, si può pensare a sintomi più invadenti e ad effetti negativi più pronunciati su aspetti di vita importanti come la scuola o la socialità
• Per lo stesso motivo, bisogna vedere se il ragazzo evita situazioni o attività per non scatenare le ossessioni
• Quanto è intensa la rabbia o l’ansia se ostacolato o non aiutato con i rituali?
• In generale, come sta? La scuola, il sonno, le relazioni con gli amici, le attività del tempo libero risentono dei suoi problemi psicologici?

Quando i genitori fanno queste osservazioni, non devono improvvisamente trasformarsi in esperti di psicologia: devono cogliere dei segnali, interrogarsi sul loro significato e confrontarsi con qualcuno che li aiuti a dare un significato a quello che hanno visto.

Impatto del DOC sulla vita scolastica, sociale e familiare

I genitori, cioè devono fare attenzione a qualche segnale specifico che potrebbe “puntare” nella direzione del disturbo ossessivo compulsivo e cogliere soprattutto i segnali di fatica più immediati, come quelli che emergono dagli ambienti di vita più importanti:

• il rendimento scolastico può risentire delle difficoltà del ragazzo, che può essere distratto da pensieri ossessivi, anche durante le verifiche o i compiti ed esserne rallentato, o avere bisogno di controllare più volte risultati, di non aver fatto errori, etc;
• come abbiamo visto, a scuola o nel tempo libero possono soffrire le relazioni sociali: non vorrà mostrare ai coetanei le sue difficoltà;
• l’adolescente potrà poi fare la stessa fatica a mostrare le difficoltà che ha in famiglia o, se lo fa, ad accettare che i sintomi vengano messi in discussione, che gli venga proposto un trattamento o che i familiari non accettino di essere coinvolti nei rituali. Si possono creare ovviamente delle tensioni familiari che non sono legate direttamente al DOC, ma all’accrescimento dello stress e all’incertezza che i genitori stessi possono finire per provare.

Ruolo della famiglia: come aiutare e come non peggiorare

Fino a qui abbiamo parlato delle cose di cui i genitori si possono accorgere per stabilire che il figlio ha bisogno di aiuto. Questa è una parte fondamentale, necessaria per capire anche come comportarsi e perché.

Ad esempio, ci sono alcune cose che bisogna tenere a mente di non fare.

Immagino che molti dei genitori che leggono queste righe abbiano già sentito che è necessario non entrare nei rituali, non partecipare. In breve, si tratta di non dare rassicurazioni quando vengono chieste, o non dire certe parole o non partecipare ai controlli (“la tal porta è chiusa?”) o non toccare cose contaminate (come una maniglia o un bicchiere) al posto del ragazzo. Questa è una di quelle osservazioni che sembrano molto chiare sulla carta ma che poi possono far tremare i polsi nella realtà.

Come si fa a non aiutare un figlio che chiede aiuto? A non risultare freddi? A non risultare crudeli, se ci si rifiuta di fare quello che chiede?

Questo genere di interazioni difficilmente si chiude con un “no” secco da parte del genitore, come se fosse una formula magica che fa scomparire ogni angoscia. È più probabile che l’adolescente insista, protesti e che mostri tutto il suo disagio. È probabile che tutta la comunicazione diventi presto molto tesa.

È normale che sia così, però: tutti ci allarmiamo quando non sappiamo se quello che stiamo facendo sia sensato ed efficace oppure no. Figuriamoci poi quando c’è di mezzo la salute di un figlio…

In breve, bisogna tenere a mente che non si tratta di interazioni poi tanto diverse da altre situazioni in cui è necessario rimandare messaggi frustranti.

“Non posso assumermi io la responsabilità della tua situazione. Nemmeno volendo, purtroppo. Non posso quindi dirti di sì o fare ciò che chiedi. Ti posso dare tutto il mio supporto, però“.

Cosa significa questo? Spesso, semplicemente essere diretti, onesti e spiegare perché ci si comporta in un dato modo.

Facendo così sarà più chiaro che non si hanno intenzioni punitive, ma supportive.

“Lo so che fai fatica a toccare quella maniglia, adesso. Se lo faccio io al posto tuo ti faccio male, però, perché è come dirti che hai ragione ad averne paura”.

“No, non controllo se la finestra è chiusa al posto tuo. Se proprio non ce la fai ad evitarlo, controlla tu stesso. Arriverà il momento in cui riuscirai ad evitarlo, ma se il controllo è a costo zero ci metterai solo più tempo”.

“Pensi che io sia cattivo perché ti faccio stare male? Lo so benissimo che non sei contento se ti dico di no a queste cose, ma lo faccio per il tuo bene. Arrabbiati, parlamene e io ti ascolto per bene. I ricatti li vai a fare a qualcun altro però, perché nemmeno io sono contento che tu stia male”.

“Vuoi raccontarmi l’ultimo brutto pensiero che ti è venuto in mente? Benissimo, ma non mi puoi usare come un secchio: devi dirmi anche come ti fa stare, cosa te l’ha fatto venire in mente, cosa hai iniziato a capire assieme allo psicologo di perché hai questi pensieri”.

Ecco, diciamo anche che questi scambi sono spesso più “animati” di così.

Nella mia esperienza di psicologo, è molto, molto frequente che gli adolescenti apprezzino un approccio diretto e molto franco, soprattutto quando c’è da dire qualcosa di spiacevole. Fare così può essere molto incoraggiante, perché indirettamente manda il messaggio: “Sei grande, hai le spalle abbastanza larghe per ascoltare quello che ti sto dicendo“.

Quando mi confronto con i colleghi di TuoPsicologo, mi accorgo che ciascuno di noi lo fa in un modo diverso.

Caso 1:

Ad esempio, per come sono fatto io, mi capita di frequente di commentare con sarcasmo, in modo complice.

“Fantastico, appena succede una cosa bella, la tua mente pensa bene di ricordarti che sei una persona di merda“.

Dire una cosa del genere in un primo colloquio sarebbe una follia, sarebbe un’esibizione dello stile espressivo preferito dello psicologo senza tenere conto di chi ha di fronte. Una frase ad effetto.

Si può usare efficacemente un approccio del genere solo quando si è stabilita la fiducia nel fatto di avere rispetto da parte dello psicologo e anche nel fatto di potersi concedere un certo grado di confidenza.

Se lo sfondo affettivo è chiaro, una comunicazione del genere diventa subito più ricca di implicazioni di quanto non possa sembrare a primo sguardo:

• “Tu hai paura di non essere una brava persona“
• “Tu non hai deciso di avere questi pensieri, non te ne devi vergognare“
• “Questo atteggiamento così severo verso te stesso è inaccettabile, non devi pensare nemmeno un istante di meritartelo“.
• “Queste cose succedono quando qualcosa, come un successo, potrebbe farti avere un’opinione positiva di te“.

Questo genere di approccio è il preludio di una consapevolezza personale più autentica:

“Dire che la mia mente lavora contro di me vuol dire che c’è una parte di me che lavora contro di me. Vuol dire che sono in conflitto. Vuol dire che ho così paura di essere sbagliato e cattivo che provo ad espellere questa idea dalla consapevolezza e questa idea mi torna indietro come un nemico estraneo (bella stronza, questa idea!)“.

Va bene in ogni caso fare così?

Ovviamente no. Per quanto sia frequente che questo approccio diretto abbia successo con gli adolescenti, gli adolescenti non sono di certo prodotti in serie con lo stesso stampo. Alcune persone hanno bisogno di maggiore tatto e dolcezza e le imprecazioni non risulteranno liberatorie con loro.

Caso 2

Della dott.ssa Pontani che lavora con me da anni in TuoPsicologo ha una personalità diversa dalla mia.

Trovo che abbia un approccio più dolce, più materno se vogliamo essere scontati, ma non certo melenso. Ad esempio, trovo che questa sua cartteristica le consenta di essere effiace quando si tratta di essere direttivi, quando c’è da piantare i piedi e fare muro in modo netto.

In alcune situazioni, è importantissimo fare così.

Alcuni ragazzi hanno bisogno di sonore e reiterate strigliate. Di qualcuno che si assuma il compito di dire “si fa così e basta”, non per arroganza, ma perché l’adolescente fa fatica a riconoscere che un certo limite gli fa bene.

Mettersi a ragionare e spiegare, in quei casi, può essere deleterio, perché confonde il messaggio.

Questo vale anche nel caso di ragazzi con disturbo ossessivo compulsivo: per alcuni, spiegare con calma che non si parteciperà al rituale è inefficace, perché rischia di alimentare la fantasia che ci si possa far convincere, alla fine.

Dire: “Non vuoi toccare questa cosa che ti fa schifo? Benissimo, se non la tocchi tu, resta lì, di sicuro non lo farò io al posto tuo” può essere l’unico modo di far confrontare autenticamente il ragazzo con il problema.

Qual è il punto? Spero che questi due esempi servano soprattutto a mettere un genitore nella posizione di pensare: quale approccio funziona con mio figlio? Quale tono? Cosa mi riesce bene? Cosa è meglio delegare a mio marito o mia moglie?

Un altro paio di osservazioni:

• i genitori non devono sgridare, rimproverare o esortare a non pensare alle ossessioni. Sono pensieri che vanno ascoltati, prima che possano scomparire. Il rischio è che il ragazzo semplicemente li nasconda, diventi meno accessibile e che sia più restio a farsi aiutare.
• i genitori devono anche tenere a bada l’ansia: dire “forse se fai così, forse se fai colà riuscirai a non pensarci” non serve a niente. Il doc può fare così paura, visto che è per sua natura una cosa fuori controllo, che può spingere a provare ad esercitare un controllo diretto, a trovare una formula magica per risolverlo. Non funziona però. Il ragazzo non starà bene e la preoccupazione di tutti non diminuirà.
• imparare a riconoscere e conoscere ossessioni e compulsioni, tenendo a mente che nessuno è solo le sue ossessioni e compulsioni. La vita a volte ci mette davanti a cose che non vogliamo ascoltare. Nella vita della tua famiglia questo è capitato e vi dovrete confrontare con cose sgradevoli, per via dei temi in sé o per la percezione della sofferenza del ragazzo. Se ci si rende conte che è una delle cose spiacevoli che possono capitare nella vita e che può essere affrontata, capendo che quei sintomi sono un tentativo di soddisfare bisogni emotivi. Se si tiene questo in mente, sarà più naturale chiedersi non solo “come fanno a sparire questi sintomi?”, ma “in che modo mio figlio può trovare soluzioni più efficaci ed elastiche per i suoi bisogni emotivi?”. Avendo fiducia nel fatto di poterci lavorare, si può tornare a dormire un po’ più tranquilli.

Come parlare del disturbo ossessivo compulsivo con un figlio adolescente

Ci capita di vedere famiglie un po’ in imbarazzo e in difficoltà, quando si tratta di toccare l’argomento “DOC”.

Ad esempio, in alcuni casi si nota che c’è qualcosa che non va nel ragazzo, ma non si sa come approcciarlo.

Prima di tutto, bisogna tenere a mente che se si è troppo preoccupati si fanno pasticci.

L’adolescente sarà già abbastanza in ansia per conto suo, meglio non aggiungerne altra:

• non alludere
• non prendere il discorso alla lontana
• non sperare che sia lui a fare il “lavoro sporco” aprendosi con perfetta autocoscienza
• bisognerà aiutarlo a trovare le parole per esprimere il suo disagio e spingerlo ad affrontarlo.

Insomma, è utile trovare un momento tranquillo per parlare, senza perdersi a cercare il momento perfetto o chissà quale collegamento: siete i genitori, avete deciso di parlargli e questo va già più che bene come motivazione.

Poi, non bisogna sminuire: non si tranquillizzerà provando a dargli l’idea che i sintomi non siano gravi. Si potrebbe anche trattare di sintomi poco invasivi, ma bisognerà arrivare insieme a fare questa considerazione: se il ragazzo è preoccupato, bisogna ascoltare questa paura riconoscendo l’imbarazzo e la rabbia che può provare davanti alla sensazione di perdere temporaneamente il controllo della propria mente. Riconoscere queste sue preoccupazioni come valide, lo si aiuterà a sentirsi ascoltato e, di conseguenza, ad essere incentivato ad ascoltare quando si prova a guidarlo e ad essergli di sostegno.

Per lo stesso motivo, bisogna evitare di dirgli “prova a…”. Bisogna evitare di dargli consigli o proporre soluzioni prima che ci siano le condizioni per farlo: si rischia di comunicargli l’idea che i suoi sintomi sono la cosa più brutta e inaccettabile del mondo, che è roba che deve sparire presto. Il risultato? Visto che non ha controllo diretto sui sintomi, rischia di sentirsi poco capace e di fare più fatica a comunicare con franchezza quello che gli succede e come si sente.

Tutte queste accortezze sono utili a creare la fiducia necessaria sia per riuscirea a stabilire una comunicazione che funzioni, sia per aiutarlo in modo più diretto, ad esempio proponendogli di vedere uno psicologo.

Terapie efficaci per il DOC in adolescenza: psicoterapia, farmaci e approcci integrati

Per aiutare un adolescente con DOC a stare meglio, proporre un trattamento è una cosa necessaria.

L’approccio dev’essere un po’ diverso, rispetto a quando ci si propone di affrontare un problema relativo alla salute fisica. Se una malattia scompare senza lasciar traccia di sé, nella maggior parte dei casi siamo più contenti. Questo modello per il DOC e per la cosiddetta “salute mentale” non funziona molto bene.

Se ci pensiamo bene, anche la salute fisica può avere a che fare in modo importante con chi siamo, con la nostra identità e la mia è una semplificazione: noi siamo le nostre caratteristiche, anche i nostri malfunzionamenti.

I problemi psicologici hanno molto a che fare con chi siamo come persone. Come ho ripetuto più volte: questi problemi sono tentativi di soddisfare bisogni emotivi e se, come ovvio, ci poniamo il problema di eliminare problemi psicologici che ci fanno stare male non possiamo non porci il problema della funzione utile, seppure deficitaria, che svolgono.

Credo che il fatto che i sintomi del disturbo ossessivo compulsivo siano così invadenti e a volte debilitanti rischi di contribuire molto a portare l’attenzione in modo preponderante sui sintomi.

Nessuno vuole negare che si tratti di una cosa importante. Anzi, se i sintomi sono troppo invadenti, portare avanti una psicoterapia diventa più difficile e questa fatica si somma al resto delle fatiche della persona.

Farmaci per il DOC?

A questo proposito, affrontiamo subito una questione spinosa: una sintomatologia molto invadente è uno dei buoni motivi per pensare ad una terapia farmacologica. Non è una cosa che va fatta sempre e comunque, ma in alcuni casi è una buona idea prenderla almeno in considerazione.

La psicofarmacologia è una cosa che molto spesso accende l’immaginazione delle persone nei modi più cupi.

“Ma mio figlio è troppo giovane per prendere dei farmaci!“

“Questo vuol dire che non smetterà più di prenderne, diventerà dipendente“

“Non voglio che prenda dei farmaci che ne alterano il comportamento“

Benissimo: questi dubbi vanno espressi a voce alta e va capito il senso della proposta, che sia quello di migliorare la qualità della vita nell’immediato o di aiutare l’accesso al lavoro psicoterapeutico. Cosa ci si può attendere e quali sono i tempi.

Questo è il lavoro dello psichiatra o del neuropsichiatra infantile che li prescriverà, quei farmaci: ho la fortuna di collaborare con professionisti che a queste domande rispondono, coinvolgono la famiglia nella comprensione del trattamento farmacologico e, quindi, riescono a rassicurare dai fantasmi di perdita del controllo sulle decisioni cliniche che, particolarmente quando si parla di minorenni, investono con molta forza i genitori.

Psicoterapia per il DOC

Messo da parte il tema farmaci, che pure è importante, passiamo a parlare della psicoterapia del DOC in adolescenza.

Qui parlerò del fatto che con i DOC sono possibili e utili interventi psicoterapeutici diversi, sia quello psicoanalitico che pratichiamo io e i colleghi di TuoPsicologo, sia altri.

Ammetto serenamente che credo che ci sia molto di buono nell’approccio psicoanalitico al disturbo ossessivo compulsivo e che le mie riflessioni vanno in questa direzione.

A cosa deve servire la psicoterapia del DOC? Che cosa vuol dire che un ragazzo migliora o guarisce dal distrubo ossessivo compulsivo?

È improbabile che questo sia il primo contenuto online che consulti sul DOC.

Anzi, è probabile che tu ti sia imbattuto in una pioggia di contenuti di ribadiscono con forza il messaggio che la psicoterapia cognitivo comportamentale (CBT o TCC) è il trattamento considerato più efficace per il DOC.

Non a caso: la psicoterapia cognitivo comportamentale può essere molto efficace nella riduzione dei sintomi in tempi brevi o relativamente brevi.

La cosa che bisogna considerare di mettere in discussione, però è che la riduzione dei sintomi debba essere il primo obiettivo o l’obiettivo principale in tutti i casi.

Ridurre i sintomi e guarire non sono la stessa cosa. Né sono la stessa cosa ridurre i sintomi e stare bene.

L’automatismo “chi ha un DOC deve fare una psicoterapia cognitivo comportamentale” è, almeno in parte, marketing.

Sia ben chiaro: io stesso, producendo contenuti, faccio marketing. E lo faccio serenamente, perché spero di farlo in un modo che non offende l’intelligenza delle persone a cui mi rivolgo e che, soprattutto, di farlo in un modo che non dà una percezione falsata della realtà.

Dire che si lavora sul DOC solo con la psicoterapia cognitivo comportamentale è dare una percezione della realtà o ignoranza. Francamente, è dura decidere cosa sia peggio fra la disonestà e l’ignoranza.

Il punto cruciale, comunque, è che gli adolescenti con DOC non sono tutti uguali: hanno bisogni diversi.

Riduzione rapida dei sintomi

Per alcuni la riduzione rapida dei sintomi sarà la priorità e bisognerà agire sul piano farmacologico e/o con una terapia che ha il suo punto forte nella riduzione dei sintomi in tempi ridotti. Io stesso invio pazienti a terapeuti cognitivo comportamentali se ritengo che quella sia la strada migliore per loro e con altri pazienti, o con i familiari, discuto a fondo della questione così che possano scegliere in modo informato e sereno.

Questo dovrebbe far parte del lavoro di ogni psicoterapeuta e per questo, come avrai capito, è il motivo per cui trovo irritante l’associazione esclusiva fra DOC e psicoterapia cognitivo comportamentale.

Lo trovo marketing scorretto, se viene fatto in cattiva fede, perché si tratta di mettere i propri interessi economici davanti ai principi etici della professione di psicologo. Senza che ce ne sia bisogno, tra l’altro: è normale che a terapeuti diversi arrivino persone con esigenze diverse.

Se questo marketing viene fatto in buona fede, cioè credendo che il proprio approccio sia l’unica risposta possibile ad un problema è anche peggio, perché vuol dire essere completamente ciechi al fatto che persone diverse hanno esigenze diverse e che nessuno di noi è in grado di curare tutti. Quella è ubris, o, come si direbbe in campo psicoanalitico, onnipotenza infantile.

Problemi nella scelta della psicoterapia più adatta

[Questo paragrafo è molto importante per una comprensione accurata dell’approccio terapeutico al DOC e ti consiglio di leggerla anche se non è immediatametne collegata al DOC. Se, anche prima di leggerla, hai bisogno di capire quale sia il modo in cui noi lavoriamo con il DOC, passa al paragrafo successivo.]

Alcuni adolescenti con DOC non rispondono bene alla psicoterapia cognitivo comportamentale:

• dopo la remissione dei sintomi ci possono essere ricadute
• alcuni non migliorano o interrompono il trattamento
• oppure, per altri i sintomi non vanno toccati

Ripeto: stiamo parlando di alcuni adolescenti con DOC, qui. Molti risponderanno bene, ad un approccio focalizzato sulla riduzione rapida dei sintomi, che può essere importante.

Altra considerazione: negli studi che abbiamo a disposizione, non esiste un criterio universale per definire che cos’è la remissione. Vuol dire che scompaiono tutti i sintomi? Che scompaiono in parte? E quanto sarebbe grossa, questa parte? Quali sono i sintomi che rimangono e che effetto hanno sulle persone che se li portano addosso? Di quali persone stiamo parlando, poi, visto che non tutti i pazienti con DOC sono uguali (cioè, come sono stati scelti i pazienti per quella specifica ricerca e quanto sono simili alla reale esperienza di chi si occupa di psicoterapia)?

Problema ancora più grosso: quanto dura questo miglioramento? Se decidiamo un criterio, ad esempio la riduzione dei sintomi al di sotto di una certa soglia, rilevata tramite un questionario standardizzato in cui si pongono alle persone domande sui loro sintomi ossessivi, per quanto tempo rimangono sotto a questa soglia, i sintomi?

Qui ci sono due grossi problemi:

• in questo momento storico, semplicemente non ce li abbiamo questi dati. Ne abbiamo pochi e gli studi sono diversi per criteri e impostazione

[Vedi: Metanalisi 1, Metanalisi 2, Metanalisi 3, Metanalisi 4]

• ma soprattutto, il miglioramento sintomatologico è un criterio sufficiente? questa riduzione corrisponde a cambiamenti significativi per la vita delle persone interessate o sono per lo più numeri che interessano ai ricercatori (e al marketing della psicoterapia cognitivo comportamentale)?

La psicoanalisi si è tradizionalmente occupata di cercare di contestualizzare i sintomi nella storia della persona, nel momento di vita in cui emergono. Si è da sempre occupata di pensare alla funzione che questi sintomi hanno, trattandoli appunto come meccanismi di soddisfazione di bisogni emotivi che vanno sostituiti da altri meccanismi più evoluti e meno dispendiosi.

Tutto questo è molto legato alla storia del singolo individuo ed è per sua natura più difficile da studiare in modo scientifico per come intendiamo oggi la scienza. Oltretutto, la psicoanalisi si è interessata di farlo colpevolmente tardi, per cui ci sono ancora meno dati a disposizone sull’efficacia rispetto alla riduzione di questi sintomi, al mantenimento nel tempo, etc., anche se quelli che ci sono sono piuttosto interessanti, in particolare per quanto riguarda il mantenimento dei miglioramenti nel tempo.

Anzi, uno specifico della psicoanalisi sta proprio nel fatto che i miglioramenti continuano in autonomia anche dopo la fine del trattamento.

Questo risultato è coerente con l‘obiettivo dichiarato della psicoanalisi di produrre cambiamenti “strutturali”, cioè cambimenti stabili nei pensieri, nei vissuti e nei comportamenti dei pazienti. Questi cambiamenti strutturali vogliono essere un patrimonio che rimane al paziente e che potrà amministrarsi in modo indipendente: “ho imparato a conoscermi e come fare a stare bene”.

[Vedi: Metanalisi 1, Metanalisi 2, Metanalisi 3]

Se si leggono articoli di psicoterapia psicoanalitica in riviste più dedicate alla pratica clinica e alla ricerca concettuale che alla ricerca empirica (esempio) si vede come ancora oggi buona parte di come uno psicoterapeuta psicoanalitico impare a fare il proprio lavoro è partendo dal caso singolo.

Si trovano cioè racconti dettagliati di terapie o, più spesso, di passaggi salienti di alcune terapie in cui viene descritto come una persona cambia, facendo delle ipotesi su cosa abbia promosso quel cambiamento.

A breve descriverò in cosa può consistere questo processo, più nella pratica. Già ora però si percepisce come si tratti di qualcosa di completamente diverso rispetto alla focalizzazione sui sintomi tout court.

Ripeto una considerazione importante: tutto quello che ho detto significa che la psicoterapia psicoanalitica vada preferita in ogni caso, sempre e comunque?

No. Dirlo sarebbe fare a mia volta del marketing scorretto, con la sola differenza di farlo per un “prodotto” differente.

E non c’è nessun bisogno di farlo, perché è probabile che se si prova a “forzare” una persona a fare un tipo di terapia non adatta a lui o non adatta a quel momento della sua vita, i risultati siano insoddisfacenti.

Ciascuno psicoterapeuta raccoglie storie “dell’orrore” su precedenti terapie andate male.

• I terapeuti cognitivo comportamentali raccolgono pazienti che hanno fatto magari lunghe terapie psicoanalitiche inconcludenti.
• I terapeuti psicoanalitici raccolgono pazienti che raccontano di non aver ottenuto risultati da terapie cognitivo comportamentali, di essere tornati “come prima” oppure di aver lavorato solo su alcune cose, lasciandone fuori altre che si accorgono che sono molto importanti per loro.

È purtroppo ancora normale sentire questo genere di racconti e dipendono dal fatto che

• nel migliore dei casi, i bisogni di una persona si sono evoluti nel tempo e quindi ora è utile un altro tipo di terapia;
• ma è anche vero che psicoterapeuti diversi non si confrontano abbastanza e quindi non hanno sufficiente consapevolezza dei rispettivi punti di forza e di quali sono i pazienti che solitamente si rivolgono a loro
• ciascuno psicoterapeuta ha una preferenza (bias!), più o meno consapevole, per l’approccio a cui si è formato, il che può portarlo a preferirlo acriticamente agli altri
• capire quale sia la psicoterapia adatta ad una specifica persona non è facile.

L’ultimo punto è importantissimo: a volte una stessa persona può trarre beneficio da approcci terapeutici diversi (tanto meglio!) e quindi essere più libero nella scelta: a cosa dà più valore? qual è la priorità per lui?

A volte ci si trova a valutare aspetti che non risultano chiari in primissima battuta.

Esempio: ci sono persone che hanno sintomi ansiosi o anche ossessivi molto acuti e non collegano in alcun modo queste loro difficoltà ad altri aspetti della loro vita. Sono loro per primi molto focalizzati sul sintomo e portarli altrove sarebbe inefficace e dannoso. In questi casi, che è raro arrivino da terapeuti come noi di TuoPsicologo, visto che è chiaro da subito che “parliamo un’altra lingua”, ma quando arrivano li aiutiamo a vedere di cosa hanno bisogno e perché e se è meglio per loro li inviamo ad un collega più adatto.

In alcuni casi questa indicazione non è così chiara e richeide di tempo per emergere.

Altre persone, invece, sono infastidite dai sintomi, ma hanno una forte narrazione interna del tipo: “non sono mai stato capace di…“, oppure “questi problemi mi sono venuti fuori quando sono stato lasciato, il problema da risolvere è quello“. Come a dire: i sintomi vanno fatti fuori, ma sono il frutto di un dolore che non riesco a gestire: sono la risposta ad altri problemi più importanti e che, in un certo senso, mi interessano di più.

Queste differenze si riscontrano anche negli adolescenti, anche se spesso sono più nascoste. Ad esempio, sintomi ossessivi possono emergere come risposta a fallimenti in campo scolastico o sentimentale, o per cose che sembrano poco gravi, come l’allontanamento di un amico. Alcuni adolescenti sentono, anche a livello intuitivo, che qualcosa è cambiato da quel momento e, guardacaso, proprio lì sono spuntati fuori dei sintomi fastidiosi.

Quando è indicata la psicoterapia psicoanalitica per il DOC

Abbiamo visto che adolescenti diversi possono avere bisogni diversi, per quanto riguarda il tipo di psicoterapia da cui possono trarre beneficio.

Ora vediamo di capire quando può essere effettivametne utile la psicoterapia psicoanalitica.

Possiamo dire che, per prendere questa decisione, possiamo appoggiarci a dei criteri esterni e alle valutazioni riportate dai pazienti stessi.

Alcune considerazioni “oggettive”:

• La psicoterapia psicoanalitica è efficace, lo è almeno quanto altre forme di psicoterapia e sembra avere il vantaggio di essere caratterizzata da cambiamenti che si mantengono e, anzi, aumentano nel tempo anche dopo il termine della psicoterapia [Vedi: Metanalisi 1, Metanalisi 2, Metanalisi 3]
• Ha lo svantaggio di essere meno studiata dalla ricerca empirica e, per certi aspetti, è più difficile da studiare proprio per via dei suoi meccansismi d’azione complessi, meno focalizzati sui sintomi e più focalizzati su aspetti complessi della personalità, come autostima, capacità di sentire e gestire le emozioni, stabilire relazioni intime, pensare a se stessi in termini psicologici, etc.

Questa caratteristica “profondità”, tende ad ammeterne l’utilità in casi di DOC più complessi, cioè ad esempio:

• quando il DOC è associato ad un disturbo di personalità ossessivo (diciamo ad uno stile di personalità rigido e meticoloso) [link 1, link 2]
• quando il DOC è “resistente” al trattamento [link]
• quando i sintomi ossessivi sono prevalenti sulle compulsioni e quindi c’è meno modo di lavorare “attivamente” sulle compulsioni [link 1]
• quando si il DOC si colloca in un quadro di disturbi mentali complessi, ad esempio quando ci sono più disturbi associati fra loro [link 1, link 2]

[In questi link, si vedrà che non viene sempre citata espressamente la psicoterapia psicoanalitica, ma situazioni in cui approcci che privilegiano il sintomo come la farmacoterapia e la psicoterapia cognitivo comportamentale mostrano dei limiti].

È solo una questione di gravità o complessità, quindi?

No, perché le persone e i familiari, come nel caso degli adolescenti, esprimono delle preferenze esplicite su quello che cercano in una psicoterapia, visto che si tratta di un’esperienza molto importante per la crescita globale di un individuo.

Ad esempio:

• alcune persone hanno bisogno di capire perché stanno male, per essere motivate a cambiare
• alcuni genitori vedono che la sofferenza che il figlio prova non è qualcosa di meccanico, ma ha un significato: rappresenta, ad esempio un arresto del processo di crescita: riconoscono che l’obiettivo principale è far ripartire quel processo di crescita;
• alcune persone e i genitori di adolescenti collegano l’emergere di alcuni sintomi ad eventi accaduti in famiglia o a dinamiche relazionali complesse (ad esempio una separazione o difficoltà familiari di altro tipo): vedono che elaborare un sintomo vuol dire elaborare un pezzo della propria storia e fare pace con quelle esperienze.
• la sofferenza mentale, in ogni caso, è un’esperienza complessa: è espressione di una storia, una struttura di personalità, un modo personale di vivere temi macroscopici come ansia, colpa e bisogno di controllo. Per alcune persone esprimere dei sintomi significa sentire un maggior equilibrio personale, non solo superare una brutta fase.

Casi clinici

Per capire meglio quali possono essere esempi concreti di quello di cui abbiamo parlato, propongo alcuni casi ispirati alla nostra esperienza clinica [ma non storie vere, per tutela della riservatezza e della fiducia dei nostri pazienti].

Caso 1:
I genitori di Marco hanno notato che si lava insistentemente le mani appena tocca qualcosa che secondo lui è sporco. Marco è esagerato: vede sporco dappertutto. È anche un ragazzo particolarmente rigido: sembra moralista, un po’ bigotto, quando parla con durezza del comportamento degli altri non sembra nemmeno un ragazzo della sua età.
Attraverso il lavoro terapeutico, Marco avrà modo di ammorbidirsi. Si accorgerà che quei comportamenti che considera inaccettabili negli gli altri, come i desideri sessuali per le ragazze espressi dai suoi compagni, in fondo in fondo sono cose che riguardano anche lui e che lo spaventano.

Il lavaggio delle mani ad un certo punto scompare, anche se ci vuole del tempo e questo successo arriva di pari passo con una maturazione da parte di Marco: sembra più cresciuto. Ora le relazioni e il sesso lo spaventano di meno, non c’è più bisogno di vedere lo “sporco” dappertutto. Per il momento ci può fantasticare su e troverà un modo di fare delle esperienze quando si sentirà più sicuro. Nel frattempo è diventato meno critico verso gli altri e questo aiuta le sue relazioni sociali.

Anche il rapporto con i genitori è migliorato: il terapeuta li ha rassicurati sulla funzione dei sintomi del figlio, quindi non lo approcciavano più in modo ansioso quando lo vedevano lavarsi le mani per la centesima volta. Da parte di Marco, non c’è più bisogno di vergognarsi e giustificarsi e gli scontri in merito sono limitati ai momenti in cui lui fa far tardi alla famiglia perché è impegnato in un lavaggio. Anche quelle occasioni di conflitto possono essere utili, però, perché diventano l’occasione per elaborare l’idea che non si può avere pieno controllo sugli altri… c’è stato un tempo in cui a Marco sarebbe piaciuto tanto che fosse possibile…

Caso 2:

Diego conosce il terapeuta, sa che è stato informato dai genitori sui suoi sintomi, ossessioni di natura religiosa a cui a volte deve far fronte recitando nella propria mente una frase magica: “Dio è buono e mi salverà“. Diego ha pensieri blasfemi che lo turbano, come la paura di bestemmiare per sbaglio e paura di “contaminare le preghiere” con pensieri che giudica immorali.

Quando il terapeuta prova ad indagare più a fondo questi contenuti, Diego è sia mortificato che spaventato. A volte cambia discorso, altre dice espressamente: “di questo non parlo“. Non si arrabbia con il terapeuta, sa benissimo che vuole aiutarlo, ma semplicemente lo fa stare troppo male pensare alle ossessioni e gli crea ansia.

Il lavoro prosegue comunque. Parlano di come il suo atteggiamento autocritico lo porti a non essere mai soddisfatto dei suoi risultati a tennis. È così frustrato che a volte pensa di mollare e basta. Si allena come se dovesse partire per Wimbledon da un momento all’altro.

Poi, ad un certo punto, cambia rotta: “dopo la scuola andrò all’università voglio studiare economia. Il mio lavoro è quello adesso”. All’inizio non ne parla direttamente, ma sembra meno fissato con il tennis. Esprime meno frustrazione, manca qualche allenamento, sembra avere un approccio più sereno. Dopo aver osservato questi cambiamenti per un po’ assieme al terapeuta si può commentare che da quando Diego ha preso una decisione sull’università e si è iniziato ad immaginare un futuro impegnativo, sembra che si sia creato più spazio per divertirsi. Ha allentato la presa, ha pretese meno totalizzanti su se stesso.

Aiutando Diego a prendersi cura di sé come persona, anche i sintomi ossessivi si sono ammorbiditi un po’: i pensieri sono meno frequenti e deve ricorrere meno spesso alla sua frase magica. Ora che gli fanno meno paura, si sente più sicuro a parlarne e il lavoro terapeutico può fare un salto di qualità.

Caso 3:

Martino si presenta come un ragazzo assolutamente sereno. Anzi, parla del mondo con distacco e una certa divertita superiorità.

I suoi genitori hanno chiesto aiuto perché ultimamente non va tanto bene a scuola e non riesce a stabilire rapporti granché solidi con i compagni. Sembrerebbe un intoppo di crescita e che Martino abbia bisogno di una spintarella.

Fra un episodio e l’altro, mentre si sta parlando di una sua compagna di classe su cui fa vivaci apprezzamenti, Martino racconta con distacco intellettuale che lui, come tutti gli adolescenti, si interroga sul proprio orientamento sessuale.

“Pensi, dottore, che a volte mi prende la paura di potermi eccitare a vedere un compagno che si cambia dopo l’ora di educazione fisica. Quando sono a casa, cerco video porno per vedere se mi piacciono le donne, se mi eccitano o no”.

Il terapeuta allora gli fa alcune domande ma poi gli dice, con tatto, che i ragazzi omosessuali questa eccitazione la provano, davanti un maschio, e che lui non ha mai parlato di qualcosa del genere e nemmeno di essersi preso una cotta per un amico o di aver pensato ad un altro maschio con piacere o tenerezza. “Insomma, tutto quello che colleghi al fatto di poter essere gay sembrano cose brutte e spaventose“. Martino non ha la testa che va continuamente al suo orientamente sessuale o a temi che lo riguardano indirettamente, come tanti ragazzi che lottano contro un’immagine interiorizzata negativa e poco serena dell’omosessualità. Il suo problema non è accettarsi, questa omosessualità ha il ruolo del lupo cattivo nelle fiabe: è una cosa spaventosa che compare all’improvviso e lo minaccia, ma fondamentalmente non è una cosa a cui pensa al di fuori delle sue ossessioni.

Quando Martino si rassicura un po’ su questo tema e inizia a vedere che è qualcosa che gli piomba nella testa come un meteorite, allora inizia ad aggiunge altro materiale di cui prima si vergognava oppure che era ai limiti della coscienza: pensieri che hanno a che fare con contenuti violenti e di controllo sugli altri. Cose che spaventano molto Martino.

Una parte importante di questa psicoterapia è il suo ruolo cossiddetto “supportivo”, cioè tutti quegli interventi che propongono a Martino di guardare più serenamente al proprio funzionamento mentale e ai suoi contenuti, senza giudicarli come qualcosa di troppo disturbante da essere anche solo pensato.

Il ragazzo vede che i suoi sintomi, per quanto dolorosi, sono diventati un appoggio importante per lui: le emozioni che sente sono intollerabili, in alcuni casi e i sintomi ossessivi gli fanno da filtro in questo, permettendogli di gestirle. Almeno, attraverso ai sintomi entra in contatto con quello che sente, mentre il suo atteggiamento ironico e superiore glielo impedisce spesso. Anche quello è una cosa utile, perché gli permette di mettere distanza dalle emozioni quando la temperatura si alza troppo.

In questo caso, il terapeuta sceglie di confrontare poco i sintomi in sé: sono più alleati che nemici, per quanto sia ben chiaro che sono una parte dolorosa della vita mentale di Martino. Concentrandosi sui bisogni emotivi di Martino, i sintomi tendono a diventare meno necessari e a ridursi, ma non prima che Martino (che è un po’ più fragile degli altri ragazzi di cui ho parlato) si sia mostrato capace di sopportarlo.

(Auto)critica ai casi

Mi faccio una critica da solo: in questi casi ho scelto di raccontare le cose che funzionano, così che si entra soprattutto nell’ottica del meccanismo d’azione delle varie terapie.

La vita vera, come sappiamo, è più complicata. Ad esempio, in alcuni casi, un ragazzo può interrompere il trattamento proprio quando è arrivato ad un passaggio evolutivo importante e scegliere di fare da sé e capita di rivederlo dopo anni perché è diventato più capace di affrontare problemi che prima sono dovuti rimanere risolti a metà. Di solito questo è una salto di qualità positivo e il lavoro può riprendere e, se tutto va bene, terminare sul serio.

In alcuni casi la famiglia si “accontenta” di un miglioramento parziale, suggerendo che il ragazzo debba imparare ad arrangiarsi da solo, il che può esporlo più facilmente a rimanere arenato su quel miglioramento appunto parziale o ad una ricaduta. Il dialogo terapeuta-famiglia è molto importante ed entrambi sono responsabili di farlo funzionare bene.

Un altra cosa che vale la pena di esplicitare, è che questi miglioramenti richiedono tempo, sicuramente di più rispetto a trattamenti focalizzati sul sintomo e soprattutto nelle situazioni più complesse. Proprio questo può mettere a dura prova la fiducia nelle possibilità di cura.

Poi, possono succedere cose che rendono più complicato il trattamento: se le difficoltà di un ragazzo complicano il suo rapporto con la scuola e la scuola ha un approccio espulsivo, tutto tende a rallentare. Sembra assurdo, con l’impegno che tante scuole e singoli insegnanti mettono nella cura dell’alunno oggi, ma purtroppo si incontrano ancora qualche istituto che vuole sostanzialmente liberarsi di un ragazzo in difficoltà.

Come funziona la psicoterapia psicoanalitica del DOC?

Bene, abbiamo visto alcuni esempi e anche aggiunto riflessioni sulle difficoltà che si possono incontrare strada facendo.

Qual è il meccanismo d’azione della psicoterapia psicoanalitica del DOC, però?

In modo molto classico, potremmo dire che la psicoanalisi suggerisce di vedere le difficoltà psicologiche come strategie più o meno radicali per liberarsi di pensieri intollerabili.

L’intensità di questi pensieri può essere più o meno alta e questo varia con la profondità della questione del problema da affrontare.

• Per alcuni si tratta di eliminare pensieri che fanno sentire in colpa, cioè che stimolerebbero la disapprovazione da parte degli altri.
• Per alcuni si tratta di eliminare pensieri legati alla bassa autostima e al disprezzo da parte degli altri
• Per alcuni, invece, si tratta di eliminare la paura che la presenza degli altri faccia provare delle sensazioni così forti da creare confusione e disordine.

Come si “eliminano i pensieri”? Con una varietà di strategie, alcune più caratteristiche di un livello di intensità dei pensieri, altre di altri.

I sintomi ossessivi possono essere usati per affrontare pensieri legati a ciascuno dei livelli di intensità che ho brevemente descritto. Più spaventosi e carichi emotivamente sono questi pensieri, più i sintomi sono una risorsa utile a non stare troppo male e vanno trattati con cautela (pensate al terzo caso, quello di Martino).

La psicoterapia psicoanalitica aitua le persone a riappropriarsi di questi pensieri, riducendo il bisogno di spazzarli via dalla mente.

Perché questo è importante?

Eliminare i pensieri è una strategia inefficace di gestione delle emozioni. Semplicemente, quelle emozioni rimarranno là e torneranno a produrre pensieri simili, allo scopo di essere soddisfatte.

Un pensiero caratteristico di molte persone con DOC è: “quello che io penso vuol dire che sono una cattiva persona e questo mi fa stare male”.

Riprendo gli esempi di prima:

• L’intenzione dietro al lavaggio delle mani del caso di Marco può essere: “devo cacciare via i pensieri che mi rendono sporco, come i pensieri che hanno a che fare con il sesso e l’affettività, perché non so se sono desiderabile per una ragazza e scoprire di non esserlo mi spaventerebbe. Non riesco nemmeno a farmi la domanda, quindi non ci penso. La psicoterapia mi aiuta ad accorgermi del fatto che se evito il confronto con queste cose, non imparo a capire in cosa posso risultare attraente, quali sono le caratteristiche che mi attirano in una ragazza e come posso limare i miei difetti. Questi difetti ci sono ma non sono per forza una cosa inaffrontabile, quindi posso pensarci non con piacere ma almeno con serenità“.
• L’idea dietro ai pensieri ossessivi religiosi di Diego invece può essere: “Penso di poter avere stima di me e che anche gli altri possano avere stima di me solo se do il massimo in ogni occasione. Non posso mostrare pigrizia e non posso distinguere fra cose che mi interessano di più e cose che mi interessano di meno. Quando ho paura che mi venga in mente una bestemmia è perché per me non mettere al dovere il primo posto è, simbolicamente, una bestemmia: una cosa inaccettabile. Con la terapia imparo che è impossibile dare la stessa attenzione a tutti gli impegni, perché non se ne ha fisicamente il tempo. Imparo anche che, se dedico tempo a me stesso e se ogni tanto mi riposo, alla fine mi occupo più volentieri dei miei doveri e in modo più efficace. Alla fine, tutte le ossessioni avevano la funzione di regalarmi un po’ di tempo libero, impedendomi di impegnarmi in cose come lo studio. Se semplicemento imparo a concedermi quel tempo libero, sto meglio e studio anche meglio“.
• Nel caso di Martino, invece, possiamo pensare: “il rapporto con gli altri mi fa così paura da pensare che sia una cosa pericolosa. Le mie ossessione mi parlano di questo: è come se avvicinarmi emotivamente agli altri mi facesse perdere il controllo su di me: penso cose brutte, violente o che mi sembra che non centrino niente con me, come dei desideri omosessuali. La psicoterapia mi ha aiutato a vedere che sono in conflitto: da un lato vorrei poter fare a meno degli altri, ma dall’altro desidero la vicinanza con loro. Anzi, quando l’ho capito ho potuto scherzare col terapeuta sul fatto che effettivamente desidero gli altri maschi, nel senso che desidero intensamente avere degli amici! Ci ho messo del tempo a capirlo, perché avevo così paura di essere rifiutato e di rimanere solo e disprezzato dagli altri che mi sono dovuto muovere a piccolissimi passi prima di sentirmi più sicuro.”

Quest’ultimo elemento è il più importante e probabilmente il fattore comune che fa da motore a tutte le psicoterapie:

uso un’altra persona, lo psicologo, per allenarmi a capire i segnali che mi arrivano dagli altri senza sovrascriverli con le mie paure

Come abbiamo visto, persone diverse cercano diversi gradi di chiarezza in questa comprensione e ci arrivano con vie diverse.

Per molti adolescenti con DOC, la psicoterapia psicoanalitica è una risorsa importantissima per stare meglio e per migliorare stabilmente nel tempo la qualità della loro vita.

Io, Matteo Albertinelli, e i colleghi di TuoPsicologo abbiamo una proposta semplice: ti promettiamo di aiutarti in modo trasparente a fare questa valutazione e a capire di cosa ha bisogno tuo figlio, prendendoci cura di lui solo se pensiamo di potergli fare del bene.